¿En qué consiste la gestión de casos?

Las organizaciones en crecimiento siempre se beneficiarán de la automatización de procesos y flujos de trabajo para optimizar las tareas repetitivas. Estas tareas incluyen actividades comerciales diarias, como el enrutamiento de documentos, la aprobación de facturas y la entrada de datos.

Pero, ¿qué sucede cuando los pasos necesarios para completar un proceso empresarial exigen flexibilidad? Es necesario tomar decisiones dinámicas, por ejemplo, cuando las empresas de seguros deben evaluar si se puede aprobar el reclamo médico de un paciente, los departamentos de recursos humanos (RR HH) deben resolver una disputa entre empleados y otras tareas no rutinarias que requieren intervención humana.

En casos como este, las organizaciones tendrán que implementar estrategias de gestión de casos basadas en la eficiencia para apoyar a sus responsables y administradores de casos.

¿Qué significa la gestión de casos?

La gestión de casos es un procedimiento para gestionar relaciones de datos, documentos y procesos para casos únicos, como solicitudes de servicio, investigaciones o incidentes que requieren acción y resolución.

Esto abarca el registro, seguimiento y análisis involucrados en el procesamiento de los datos, procedimientos y contenidos relacionados que componen un caso.

A diferencia de la gestión de procesos de negocio (BPM), que se centra específicamente en flujos de trabajo y procesos repetibles, la gestión de casos es una técnica más holística para gestionar el trabajo y los procesos que no son repetibles. Las soluciones de gestión de casos están diseñadas para mejorar el trabajo basado en el conocimiento, así como mejorar los procesos generales para optimizar los resultados.

Algunas actividades comerciales que una solución de gestión de casos puede mejorar son:

• Gestión de proyectos
• Seguimiento del cumplimiento
• Gestión de proveedores
• Gestión de contratos
• Incorporación de recursos humanos
• Resolución de incidentes
• Investigaciones de fraude

¿Qué es un gestor de casos?

Un gestor de casos coordina todo el proceso por el que debe pasar un incidente, evento, solicitud e investigación para alcanzar su objetivo o resolución. Son responsables de valorar, planificar, implementar, evaluar e informar sobre un caso específico de principio a fin.

Las responsabilidades de un gestor de casos incluyen:

• Evaluar los niveles de riesgo de un evento, cliente o empleado específico antes de registrarlo como caso.
• Crear un plan personalizado basado en el resultado deseado
• Involucrar a otros profesionales y especialistas de negocios en un flujo de trabajo para obtener orientación adicional o conectar a personas con proveedores de servicios externos
• Supervisión y seguimiento de plazos, hitos y actualizaciones generales del estado de un caso
• Evaluar el resultado de un caso y producir informes para la empresa

¿Cuáles son los diferentes modelos de gestión de casos?

Hay cuatro modelos principales de gestión de casos a considerar en función de los requisitos únicos de su organización. Cada uno tiene un enfoque diferente, que puede modificarse o combinarse para alcanzar un resultado comercial específico.

Corretaje

En el modelo de corretaje, los administradores de casos conectan los servicios proporcionados por varias empresas y profesionales con sus clientes. Por lo general, esto implica brindar soporte y otros recursos a los clientes en un entorno de oficina.

Con un modelo de intermediación, los administradores de casos están mucho menos involucrados con las personas a las que atienden a nivel individual. Hacen menos hincapié en la supervisión continua y más en la recopilación de datos y la elaboración de informes entre los proveedores de servicios. A su vez, esto les permite centrar su atención en muchos casos a la vez.

Gestión intensiva de casos (ICM)

Un marco de gestión intensiva de casos (ICM) está reservado para personas o incidentes que requieren apoyo crítico y continuo.

Las organizaciones que implementan un modelo ICM requieren que los administradores de casos participen y se actualicen constantemente sobre el progreso del caso. Aquí, los administradores de casos deben ampliar los recursos a sus clientes a través de evaluaciones de rutina, seguimiento de citas y otros servicios de rehabilitación personalizados si es necesario.

Gestión de casos clínicos

La gestión de casos clínicos involucra a terapeutas o consejeros certificados asignados por proveedores clínicos. Este tipo de modelo de gestión de casos se reserva comúnmente para organizaciones que ofrecen terapia clínica, recuperación de adicciones y servicios de intervención en crisis.

Los administradores de casos de este modelo trabajan directamente con sus clientes en un ambiente de oficina para seleccionar planes de tratamiento específicos. La gestión de casos clínicos es altamente personalizada e implica un mantenimiento de registros detallado, lo que permite a los administradores de casos identificar rápidamente brechas en el tratamiento y brindar los servicios requeridos con mayor eficiencia.

Gestión de casos clínicos basada en los puntos fuertes

El modelo de gestión de casos clínicos basado en los puntos fuertes se centra en los puntos fuertes de las personas implicadas antes de desarrollar un plan de tratamiento. Empieza por identificar los resultados deseados y los objetivos personales, y sigue con un plan de atención que se ajusta a sus antecedentes particulares y a una ruta personalizada de tratamiento.

Para los administradores de casos, este modelo se centra en gran medida en la evaluación crítica y la elaboración de informes. La naturaleza dinámica de un enfoque de gestión de casos clínicos basado en los puntos fuertes requiere que los administradores de casos cuenten con el apoyo de soluciones en tiempo real que puedan realizar un seguimiento de los documentos cruciales de un cliente y de las actualizaciones de estado relativas a su caso.

Tareas esenciales de la gestión de casos

Cada flujo de trabajo de gestión de casos consta de pasos cruciales para abordar un problema y ofrecer el máximo nivel de servicio. Los administradores de casos son responsables de seis tareas esenciales como parte de este proceso.

1. Detección

Todo proceso de gestión de casos comienza identificando si el problema en cuestión requiere un mayor grado de resolución de problemas y atención al detalle. En la fase de selección, los administradores de casos deben determinar si un caso no puede resolverse rápidamente.

Por ejemplo, si las solicitudes de servicio requieren más información procesable, si los clientes necesitan mayor soporte técnico o un incidente requiere una mayor investigación.

2. Evaluación

En la fase de evaluación, los administradores de casos empezarán por recopilar información básica sobre un cliente potencial (historial médico, situación financiera actual, etc.) o un incidente concreto.

En esta situación, el software de gestión de casos se utiliza como una única fuente de verdad para que todos los administradores de casos vean y administren documentos relevantes en forma de evaluaciones personales, verificaciones de antecedentes, informes de incidentes y otros datos recopilados para avanzar en el proceso.

3. Evaluación de riesgos

Antes de poder proponer una solución, una organización debe comprender la gravedad del caso. Los casos se pueden dividir en tres categorías: situaciones de bajo riesgo, riesgo moderado y situaciones de alto riesgo.

En un entorno médico, los pacientes se clasifican según sus tipos de riesgo según las condiciones médicas preexistentes y la urgencia de la atención necesaria. Para las instituciones de educación superior, los estudiantes en mayor riesgo se clasifican según indicadores de baja retención o bajo rendimiento académico.

4. Planificación

La etapa de planificación convierte los informes de incidentes recopilados, la información de antecedentes y todas las formas de datos recopilados en un plan viable. Aquí, los administradores de casos deben delinear una propuesta paso a paso para abordar los objetivos deseados junto con los métodos de ejecución.

Tener una estrategia inicial implementada ayuda a los administradores de casos a comprender los riesgos que pueden surgir en un plan, identificar las mejores maneras de cumplir y buscar orientación de otros profesionales si es necesario.

5. Implementación

Los administradores de casos pueden avanzar a la fase de implementación y ejecución una vez que se finalice un plan sólido.

Los departamentos legales, por ejemplo, pueden requerir que los administradores de casos inicien conversaciones de negociación, inicien procesos de conciliación o continúen con un juicio con las partes involucradas en un caso. Los departamentos de recursos humanos podrían asignar un administrador de casos específico a varios nuevos empleados a la vez, asegurando que todos los empleados tengan acceso a sus materiales de capacitación, computadoras portátiles comerciales, tarjetas de acceso y otros recursos para comenzar con un nuevo puesto.

6. Seguimiento

¿Cómo determinan posteriormente las organizaciones y los administradores de casos la eficacia de un plan? La fase de seguimiento controla si todas las soluciones, servicios y procesos implementados pueden resolver exitosamente un problema o alcanzar un objetivo comercial específico.

Si el resultado deseado no puede alcanzarse de acuerdo con el calendario o las expectativas, los administradores de casos pueden intervenir y sugerir una nueva línea de actuación o trabajar para optimizar la estrategia de gestión de casos.

7. Evaluar

El paso final del proceso de gestión de casos es la fase de recopilación de datos y presentación de informes. La etapa de evaluación considera métricas como la satisfacción del cliente, los objetivos alcanzados, los costos generales, la duración del caso, el ROI de su organización y otros resultados que pueden determinar qué tan bien se llevó a cabo un proceso.

Luego, las organizaciones pueden reunir estos registros de casos detallados en un solo lugar y continuar realizando mejoras continuas en la eficiencia de la gestión de casos en el futuro.

Ejemplos de gestión de casos

En las actividades diarias de una organización, muchos casos pueden necesitar la atención de la gestión de casos. Por ejemplo:

Gestión de solicitudes de servicio

Las solicitudes de servicio pueden ser realizadas por usuarios de una organización o por los propios clientes para mejorar y mantener los productos, servicios y otros activos de una empresa.

Este flujo de trabajo comienza con el envío de una solicitud a través de un portal o mediante otras formas de comunicación utilizadas por una organización. Las solicitudes se clasifican según la prioridad y luego se asignan a un administrador de casos o agente para acciones, revisiones y aprobaciones adicionales. Luego, el gestor principal del caso hará un seguimiento con la parte que solicitó el servicio para saber si se ha alcanzado el objetivo deseado.

La implementación de un software de gestión de casos con funciones de automatización del flujo de trabajo prediseñadas significa que todo este proceso se desarrolla con cuellos de botella operativos mínimos. Los administradores de casos y todos los demás profesionales involucrados en un caso pueden rastrear y gestionar múltiples solicitudes a la vez, intercambiar información crítica más rápido y recibir notificaciones sobre fechas límite o acciones pendientes.

Procesamiento de reclamaciones

El procesamiento de reclamos se refiere a validar y confirmar la información de un reclamo antes de que se apruebe para su liquidación.

Un flujo de trabajo de tramitación de siniestros simplificado comienza con una presentación inicial de la reclamación a los departamentos pertinentes. A esto le sigue un proceso de investigación exhaustivo del reclamo basado en su autenticidad, documentos o información proporcionada y cobertura individual. Luego, los administradores de casos toman una decisión calculada para aprobar o rechazar el reclamo según los criterios disponibles.

Las organizaciones que reciben múltiples solicitudes de reclamo diariamente deben asegurarse de que no se pase por alto ningún reclamo fraudulento, que se sigan todos los estándares de cumplimiento y que no se implementen procesos inconsistentes o ad hoc. El procesamiento automatizado de reclamaciones a través del software de gestión de casos permite a los administradores de casos acelerar las revisiones, aprobaciones y rechazos mediante:

• El seguimiento de acciones relacionadas con tareas con notificaciones automáticas
• La distribución del trabajo a otros profesionales según los niveles de autoridad y permisos de usuario
• El acceso a toda la información vital del caso relacionada con un reclamo desde una plataforma

Gestión de incidentes

La gestión de incidentes se refiere a la notificación, investigación y resolución de un problema. Aquí, los esfuerzos de gestión de casos apuntan al objetivo final de resolver un problema con un impacto negativo mínimo en los mejores intereses de todas las partes afectadas.

Gestionar y resolver un incidente que involucra a varios equipos, empleados u otras partes requiere la máxima transparencia. A continuación, la dirección debe tener una visión completa antes de tomar cualquier tipo de decisión.

El software de gestión de casos describe claramente los flujos de trabajo, las funciones de los usuarios, las tareas comerciales y las actualizaciones de estado de lo que es claramente un proceso urgente y de misión crítica.

Gestión de casos entre funciones

Las estrategias de gestión de casos serán diferentes según la naturaleza de los incidentes, solicitudes, reclamos, aprobaciones u otros eventos que llegan a una organización a diario. Estas son cuatro formas comunes y relevantes para la industria en las que se puede aplicar un proceso de gestión de casos. Esto elimina las conjeturas a la hora de mantener el cumplimiento y permite a la administración implementar mejores procedimientos para evitar que vuelvan a ocurrir problemas similares.

Gestión de casos médicos

La gestión de casos médicos conecta planes de tratamiento personalizados o generales a pacientes con discapacidades, lesiones y otras enfermedades para garantizar que reciben el máximo nivel de atención.

Los flujos de trabajo en un proceso de gestión de casos médicos se caracterizarían por:

• Tener una entrevista en profundidad o una evaluación con un paciente
• Designar un gestor de casos para el paciente concreto
• Incluir a médicos, enfermeros, especialistas u otros profesionales sanitarios para elaborar un plan de tratamiento
• Recopilar información y realizar un seguimiento posterior al tratamiento para informar sobre los resultados del plan de atención administrado
• Cumplir con las solicitudes de divulgación de información de manera oportuna

Gestión de casos legales (LCM)

La gestión de casos legales (GJC) detalla la variedad de estrategias, herramientas y técnicas que bufetes de abogados, jueces, abogados asociados y tribunales emplean para gestionar mejor el ciclo de vida de un caso.

La principal característica que hace que el software de gestión de casos sea beneficioso para un bufete de abogados es su capacidad para organizar y almacenar datos específicos de cada caso en una única plataforma. Las soluciones de gestión de casos también permitirían gestionar y compartir de forma segura los contratos con testigos, abogados, peritos y otras partes implicadas en un caso.

Gestión de casos de seguros

Los procesos de gestión de casos de seguros destacan el modo en que los administradores de casos realizan el seguimiento, evalúan, revisan, aprueban o rechazan las reclamaciones presentadas por sus clientes o empleados.

Los administradores de casos de esta función suelen evaluar los perfiles de riesgo de un cliente, investigar la reclamación en función de las pólizas y organizar el pago si se cumplen todos los criterios. Digitalizar el rastro en papel , especialmente para compañías de propiedad y accidentes o de vida y anualidades que involucran procesos con muchos documentos , permite a las aseguradoras buscar información relevante mucho más rápido y tener todos los datos a mano para evitar que aprueben reclamos fraudulentos. 

Gestión de casos de Recursos Humanos

Los departamentos de Recursos Humanos son responsables de gestionar diariamente cantidades masivas de documentos, procesos y personas. Los flujos de trabajo ad hoc dejarían a los equipos abrumados al tener que alternar entre bandejas de entrada de correo electrónico, discos duros personales o copias en papel para mantenerse al día con el desarrollo de su caso.

Una solución de gestión de casos de Recursos Humanos significaría mecanismos más sólidos para gestionar los eventos, consultas, solicitudes e incidentes diarios de los empleados. Esta solución simplificaría:

• Incorporación de nuevos empleados: compartir materiales de capacitación, firmar documentos electrónicamente y asignar administradores de casos para supervisar las nuevas contrataciones.
• Manejo de quejas de los empleados: abordar quejas de los empleados, violaciones de seguridad u otras formas de mala conducta.
• Centralización de la gestión de los archivos de los empleados: Los profesionales de RR. HH. no tienen que alternar entre varias plataformas y, en su lugar, colaboran, firman y comparten de forma segura los archivos de los empleados con usuarios internos y externos.

¿Por qué los administradores de casos deberían utilizar soluciones de gestión de casos?

El software de gestión de casos permite a sus administradores de casos gestionar eficazmente las relaciones, los documentos y los procesos con los clientes en una única plataforma. Esta solución agiliza la presentación de reclamos, la gestión de quejas, la colaboración de contratos y otras actividades que requieren una combinación de flujos de trabajo automatizados e intervención manual.

Los administradores de casos pueden mejorar la calidad de su trabajo y la satisfacción del cliente a través de una solución de gestión de casos. El proveedor adecuado:

• Aumenta la productividad y garantiza la continuidad con una visión completa de la información. En lugar de tener que alternar entre sistemas o manejar hojas de cálculo, el personal permanece dentro de la misma interfaz intuitiva, registrando actividades, añadiendo notas y actualizaciones, delegando tareas y programando eventos.
• Mejora la visibilidad y el control. Los paneles de informes y los registros de auditoría de todas las actividades aumentan la transparencia, respaldan el cumplimiento y ayudan a las organizaciones a identificar oportunidades de mejora.
• Garantiza transferencias fluidas y una colaboración eficaz. Las organizaciones pueden respaldar una colaboración efectiva al tener información crítica y contenido de apoyo accesible instantáneamente para todos los empleados autorizados durante un caso.

Soluciones de gestión de casos en la nube frente a las locales

La decisión de implementar una solución de gestión de casos en la nube o local depende de lo que necesite su organización.

El alojamiento en la nube se está convirtiendo en la opción preferida para las empresas actuales debido a su seguridad, continuidad empresarial y escalabilidad superiores.

Sin embargo, algunas organizaciones aún optan por la implementación local, especialmente si tienen el capital, la experiencia y la infraestructura para respaldarla.

Las organizaciones que optan por alojarse en la nube tienen las ventajas añadidas de:

• Sólidas medidas de seguridad: Los datos están protegidos con múltiples capas de seguridad sobre protocolos como la seguridad física, la defensa perimetral de los datos y la seguridad del host en la nube que protegen contra hackers, fallos tecnológicos, desastres o usos indebidos.
• Infraestructura confiable: Una infraestructura en la nube confiable, disponible y resistente es posible gracias a ejercicios de conmutación por error, replicación, protocolos de respuesta a incidentes y supervisión de la utilización de recursos.
• Tecnología escalable: Una solución de gestión de casos en la nube evoluciona con las cambiantes necesidades comerciales de su organización y se escala para adaptarse a necesidades adicionales de infraestructura y almacenamiento de documentos. Las actualizaciones y ampliaciones se realizan de la forma más fluida posible con actualizaciones automáticas.
• Mejor cumplimiento: La solución de nube adecuada tendrá la seguridad necesaria y una infraestructura compatible que se adapte a los exigentes SLA y una variedad de iniciativas de cumplimiento específicas de la industria y basadas en la ubicación.

Si su organización ya tiene la infraestructura, entonces podría tener sentido implementarla localmente para evitar pagar cargos anuales de alojamiento, lo que reduce el costo total de propiedad.